Brola Waldemar, Góral Anna
Witamina D a stwardnienie rozsiane
Od dawna wiadomo, że osoby mieszkające na obszarach z ograniczonym dostępem do światła słonecznego, nie wytwarzają wystarczającej ilości witaminy D i częściej chorują na stwardnienie rozsiane (SR). W okolicach równika, gdzie jest duża ekspozycja na slońce, cho-roba prawie nie występuje. Do wyjaśnienia tego zjawiska zaproponowano hipotezę, że wysoki poziom witaminy D może mieć ochronny wpływ na zachorowalność na stwardnienie rozsiane.
Witamina D znana jest głównie jako regulator poziomu wapnia i fosforu, a jej niedobór wiąże się z krzywicą u dzieci, osteomalacją i osteoporozą u dorosłych. Wpływa również na rozwój i prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego oraz wykazuje ochronny wpływ na system sercowo-naczyniowy, układ rozrodczy, mięśnie, działa przeciwinfekcyjnie i neuro-protekcyjnie. Ostatnie doniesienia podkreślają możliwy wpływ witaminy D na ujawnienie się i przebieg stwardnienia rozsianego.
Synteza witaminy D zachodzi przede wszystkim w skórze pod wpływem promieni ultrafioletowych B (UVB) i zapewnia ok. 80-90% dobowego zapotrzebowania na tę witami-nę. Niewielka jej ilość jest dostarczana z pokarmem. Najbardziej aktywną biologicznie posta-cią witaminy D jest kalcytriol, jednak rutynowo oznacza się w surowicy stężenie 25(OH)D, jej głównego metabolitu.
Niedoborem witaminy D określa się stan, w którym stężenie 25(OH)D jest mniejsze niż 30 ng/ml (poniżej75 nmol/l). Szacuje się, że globalnie niedobór witaminy D występuje u miliarda osób. Właściwe jej stężenie w surowicy powinno wynosić pomiędzy 30-80 ng/ml (tj. 75-200 nmol/l). Zapotrzebowanie dzienne wynosi około 5 μg; w diecie powinna znaleźć się 1/5 tej dawki, reszta natomiast jest syntetyzowana w organizmie pod wpływem promieni sło-necznych. Bogatym źródłem witaminy D jest tran, wątroba, grzyby, sery oraz żółtka jaj. W niektórych krajach margaryna oraz płatki śniadaniowe są wzbogacane witaminą D.
Witamina D a ryzyko wystąpienia stwardnienia rozsianego
W większości przeprowadzonych dotychczas badań poszukiwano zależności między stężeniem witaminy D a występowaniem i przebiegiem stwardnienia rozsianego. Zauważono, że osoby żyjące na północ lub południe od 40. równoleżnika, zarówno na półkuli północnej jak i południowej są narażone na niedobór witaminy D. W tych rejonach (większość obszaru Eu-ropy, Kanada, północne stany USA i Rosja, a na półkuli południowej Patagonia, Nowa Zelandia i Tasmania), zamieszkałych przez 15% ludności świata, rozpowszechnienie SR jest największe. Pozostałe 85% ludności świata żyje pomiędzy dwoma 40. równoleżnikami, na terenach o dużym nasłonecznieniu i tam też stwierdza się najniższą zachorowalność na SR. Te zależności znane są już od początku lat 60-tych ubiegłego wieku.
Wyniki licznych obserwacji pokazały, że zbyt mała ekspozycja na światło słoneczne i niedostateczna podaż witaminy D w diecie oraz niskie jej stężenie we krwi może powodować zwiększone ryzyko zachorowania na SR.
Jedno z badań przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych oceniało dużą grupę osób, pracujących dla wojska w latach 1992 – 2004 (ponad 7 mln osób). Oznaczano poziomy wita-miny D w próbkach surowicy przechowywanych w laboratoriach US ARMY i US NAVY. Poziomy witaminy D powiązano następnie z faktem zachorowania na SR. Rezultaty pokazały silne związki między wysokim poziomem krążącej we krwi witaminy D i zmniejszonym ryzykiem zachorowania.
Wyniki innego badania wskazują również na ochronne działanie witaminy D przyjmowanej z pożywieniem, a ryzykiem wystąpienia SR. Na podstawie obserwacji około 190 tys. kobiet w latach 1980 -2001 stwierdzono, że ryzyko zachorowania na SR u osób przyjmujących co najmniej 400 IU witaminy D dziennie jest o 41% niższe w stosunku do kobiet nie stosujących suplementacji.
Badano również wpływ nasłonecznienia na ryzyko wystąpienia stwardnienia rozsiane-go. Zaobserwowano, że praca na świeżym powietrzu, w pełnym słońcu niesie mniejsze ryzyko względne zachorowania na SR.
Chociaż światło słoneczne dla większości ludzi jest głównym źródłem witaminy D, to pochodzenie tej witaminy z diety lub suplementów może być znaczące – szczególnie w zimie i na dużych szerokościach geograficznych. Jedno z badań wykazało bardzo rzadkie występowanie SR w nadbrzeżnych wioskach norweskich, związane ze spożywaniem dużej ilości ryb – bogatym źródle witaminy D, które jest rekompensatą za niski poziom światła słonecznego podczas długo trwających zim.
Także miesiąc narodzin może być czynnikiem wpływającym na ryzyko wystąpienia SR. Wiele analiz wykazało, że najwięcej chorych rodzi się w maju i czerwcu, a najmniej w listopadzie i grudniu. Obserwacje te sugerują, że ekspozycja na słońce w okresie prenatalnym lub w pierwszych miesiącach życia może być ważna w etiologii SR, a zjawisko tłumaczy się niskimi poziomami witaminy D u matki w późnej ciąży, wynikającymi z mniejszego nasłonecznienia w zimie i wczesnej wiośnie.
Wpływ witaminy D na przebieg stwardnienia rozsianego
Z reguły pacjenci ze stwardnieniem rozsianym wykazują niskie stężenia witaminy D w surowicy, a wraz z przebiegiem choroby poziom ten ma tendencję do obniżania się. Zauważono jednocześnie, że spadek stężenia witaminy D może zwiększać prawdopodobieństwo pojawienia się nowych rzutów i świeżych ognisk demielinizacyjnych w badaniu MRI oraz wiązać się ze zwiększeniem stopnia niepełnosprawności.
Niektóre z badań pokazały, że suplementacja witaminy u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią SR wiąże się ze spadkiem liczby rzutów nawet o 50%. W innych badaniach wykazano znaczny spadek średniej liczby zmian wzmacniających się po kontraście w obrazach rezonansu magnetycznego oraz polepszenie sprawności ogólnej chorych, poprawę siły mięśniowej i szybkości chodu. W innym badaniu zauważono, że stężenie witaminy D powyżej 50 nmol/l wiąże ze znacznym spadkiem liczby rzutów, a poziom witaminy D koreluje z ciężkością i stopniem niesprawności chorych. Autorzy sugerują ponadto, że utrzymanie poziomów witaminy D w surowicy między 60 a 110 nmol/l powoduje największy spadek liczby rzutów. Przekraczanie powyższych stężeń nie przynosi większych korzyści.
Wielu autorów podkreśla również, że niski poziom witaminy D jest ważnym czynnikiem ryzyka przekształcenia się wstępnej fazy choroby w pełnoobjawowe stwardnienie rozsiane.
Zalecenia
Należy pamiętać, że przyjmowanie witaminy D jest skuteczne tylko u osób mających jej niedobory. Witamina D ze względu na różnorodność działań jest szczególnie ważna dla rozwoju układu odpornościowego u młodych osób. Korzystne jest jej przyjmowanie profilaktyczne w krajach o małym nasłonecznieniu, więc także w Polsce.
Przyczynami niedoboru witaminy D w zdrowej populacji jest ograniczenie syntezy skórnej związane z brakiem słońca oraz niedostateczne spożycie w diecie. Zmiany trybu życia, zanieczyszczenia atmosferyczne, a także stosowanie filtrów słonecznych sprawiły, że współczesny mieszkaniec Europy otrzymuje zaledwie niewielką część dawki promieniowania UVB, koniecznego do syntezy witaminy. Dwudziestominutowa ekspozycja na światło słoneczne w miesiącach letnich zapewnia produkcję 10000 IU/d witaminy D, podczas gdy dieta może dostarczyć najwyżej 40 – 400 IU/d. Dlatego też niedobór witaminy D występuje powszechnie niezależnie od rasy, płci i wieku.
Obecnie uważa się, że dzienne zapotrzebowanie osoby dorosłej wynosi 800–1000 IU/d, jeżeli jej ekspozycja na słońce jest niewystarczająca (w Polsce od października do kwietnia). Taka dawka powinna być przyjmowana przez osoby unikające nasłonecznienia, jak również stosowana przez wszystkich w wieku powyżej 65 lat ze względu na udowodnione działanie przeciw osteoporozie.
W profilaktyce stwardnienia rozsianego dawki powinny być jednak wyższe. Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących suplementacji, a sugerowana dzienna dawka powinna wynosić 4000 IU/d, aby zapewnić stężenie we krwi między 30 a 80 ng/ml. Przed podjęciem decyzji o przyjmowaniu witaminy D należy oznaczyć jej poziom, bowiem nie jest korzystne przekraczanie stężenia powyżej 80 ng/ml. Należy również oznaczyć poziom wapnia przed wdrożeniem leczenia oraz kontrolować go po 6 i 12 miesiącach.
Większość lekarzy propaguje profilaktyczne przyjmowanie witaminy D przez wszystkich mieszkańców krajów o niskim nasłonecznieniu, w których nie prowadzi się powszechnie wzbogacania produktów żywnościowych (w tym Polsce). Zalecenia te dotyczą zwłaszcza rodzeństwa chorych na stwardnienie rozsiane, pacjentów z pewnymi predyspozycjami gene-tycznymi, osób z wysokim mianem przeciwciał wirusa Epsteina-Barr, pacjentów z izolowa-nym zespołem neurologicznym (CIS) oraz leczonych interferonem.
